Istruzioni per la compilazione della scheda di rilevazione (mod. A)
Deve essere compilata una scheda per ogni ambiente facente parte dell'istituzione scolastica (aule, laboratori, scale, atrio, biblioteca, mensa, ... ).
Il n. identificativo deve corrispondere a quello assegnato all'ambiente nella rilevazione dell'edilizia scolastica; tale coincidenza consentirà all'amministrazione una migliore utilizzazione dell'indagine edilizia.
Gli spazi a rischio sono stati così definiti dal decreto del ministro dell'interno 26 agosto 1992 (G.U. n. 218 del 16/9/1992) al punto 6.0:
1)	spazi per esercitazioni;
2)	spazi per depositi;
3)	servizi tecnologici (impianti di produzione del calore, impianti di condizionamento e di ventilazione, condizionamento localizzato, impianti centralizzati per la produzione di aria compressa);
4)	spazi per l'informazione e le attività parascolastiche (auditori, aula magna, sala per rappresentazioni);
5)	autorimesse;
6)	spazi per servizi logistici (mense, dormitori).
Il locale è situato al piano:
interrato: - 1 piano seminterrato: S, - Piano terra: T, - 1° piano: 1,. - 2° piano: 2 etc.
Il n. degli addetti è pari al massimo di presenti contemporaneamente nell'ambiente.
Classificazione dei rischi di esposizione:
assenza di rischio di esposizione;
presenza di esposizione controllata entro i limiti di accettabilità previsti dalla norma;
presenza di un rischio di esposizione.
La rilevazione dei rischi riscontrati in ciascun ambiente si effettua crociando con una X le due tabelle dei rischi, procedendo dalla pag. 2 della scheda mod. A. 

____________________________ 
La scheda di rilevazione è stata predisposta tenendo presenti le linee guida emanate dall'Ispesl per le pubbliche amministrazioni. 
_____________________________ 

MODELLO A

SCHEDA DI RILEVAZIONE

Ambiente di lavoro (destinazione) _________________________________ N. identificativo
___________________________________________________________________     |___|___|___|

Attività svolta nell'ambiente _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Spazio a rischio ...................................................  |__| Si  |__| No

Caratteristiche strutturali

Superficie |__|__|__|__| m2              Altezza |__|__|__|__| cm           Piani |__|

N. addetti |__|__|__|__|

                                                                 A         B        C
A. Rischi per la sicurezza (di natura infortunistica)
   A.1 Strutturali                                              |__|      |__|     |__|
   A.2 Meccanici                                                |__|      |__|     |__|
   A.3 Elettrici                                                |__|      |__|     |__|
   A.4 Incendi-esplosioni                                       |__|      |__|     |__|
   A.5 Sostanze pericolose                                      |__|      |__|     |__|

B. Rischi per la salute (di natura igienico ambientale)
   B.1 Agenti chimici                                           |__|      |__|     |__|
   B.2 Agenti fisici                                            |__|      |__|     |__|
   B.3 Agenti biologici                                         |__|      |__|     |__|

C. Rischi per la sicurezza e la salute
   C.1 Organizzazione del lavoro                                |__|      |__|     |__|
   C.2 Fattori psicologici                                      |__|      |__|     |__|
   C.3 Fattori ergonomici                                       |__|      |__|     |__|
   C.4 Condizioni di lavoro difficili                           |__|      |__|     |__|
(indicare con una x la classificazione dei rischi indicati ai punti A, B, C. 
La classificazione sarà agevolata dopo la rilevazione effettuata compilando la tabella 
della pagina seguente).

                           Segnare le situazioni di rischio rilevante

A. Rischi per la sicurezza             B. Rischi per la salute       C. Rischi per la sic. e
                                                                        la salute

|__| Altezza ambientale                |__| Polveri                  |__| Processi usuranti
|__| Superficie ambientale             |__| Fumi                         (turni, lav. nott.)                                               
|__| Volume ambientale                 |__| Nebbie                   |__| Manutenzione
|__| Illuminazione normale             |__| Gas                      |__| Situazioni di
|__| Pavimento sconnesso               |__| Vapori                        emergenza
|__| Pareti                                                          |__| Movimentazione
|__| Solai                                                                manuale carichi
|__| Soppalchi                                                       |__| lavoro a Vdt      
|__| Botole
|__| Uscite in n. non suffic. 
     in funz. del personale
|__| Porte in n. non suffic.
     in funz. del personale
|__| Locali sotterranei

A.2 Meccanici                          B.2 Agenti fisici             C.2 Fattori psicologici

|__| Prot. organi avviamento           |__| Rumore                   |__| Intensità monotonia
|__| Prot. organi trasmissione         |__| Vibrazione               |__| Situazioni conflittua-
|__| Prot. organi lavoro               |__| Ultrasuoni                    lità
|__| Prot. organi comando              |__| Radiazioni non           |__| Complessità delle
|__| Macchine con marchio Ce                ionizzanti                    mansioni
|__| Macchine senza marchio Ce         |__| Temperatura              |__| Carenze di controllo
|__| Prot. apparecchi sollevamento     |__| Umidità relativa         |__| Reattività anomala
|__| Prot. ascensori e montacarichi    |__| Ventilazione                  all'emergenza
|__| Prot. apparecchi a pressione      |__| Calore radiante
|__| Prot. accesso a vasche ecc.       |__| Condizionamento
                                       |__| Illuminazione
                                       |__| Vdt posizionamento
                                       |__| Vdt illuminoteca
                                       |__| Vdt postura

A.3 Elettrici (carenza)                B.3 Agenti biologici          C.3 Fattori ergonomici

|__| Non idoneità del progetto         |__| Batteri                  |__| Sistema di sicurezza
|__| Non idoneità d'uso                |__| Funghi                   |__| Conoscenza e capacità
|__| Non idoneità materiali            |__| Lieviti                       del personale
|__| Non idoneità per incendio         |__| Virus                    |__| Norme di comportamento
     ad esplos.                        |__| Colture cellulari 

A.4 Incendio (Pericoli)                                              C.4 Condiz. di lavoro 
                                                                         difficili

|__| Presenza materiali infiammabili                                 |__| Lavoro con animali
|__| Armadi di conservazione                                         |__| Condizioni climatiche
|__| Depositi materiali infiammabili                                      esasperate
|__| Carenze sistemi antincendio                                     |__| Lavoro a pressioni 
|__| Carenza segnaletica di sicurezza                                     anomale
                                                                     |__| Lavoro in acqua
                                                                     |__| Posto di lavoro non
                                                                          ergonomico
                                                                     |__| Attrezz. di protez. 
                                                                          non idonee
                                                                     |__| Variaz. prevedibile
                                                                         delle condizioni di
                                                                          sicurezza

A.5 Sostanze pericolose (carenze)

|__| Infiammabili
|__| Corrosivi
|__| Comburenti
|__| Esplosive

 (Indicare con una X le situazioni di rischio rilevante)